下記フォームに必要事項を入力後、「BroadLeaf Payを申込む」ボタンを押してください。

ご契約者情報(ご契約する法人情報をご入力ください)
ブロードリーフの担当営業名
キャンペーンコード
端末購入必須
※端末=BroadLeaf Payリーダー
保守加入必須
※端末を購入したお客様に限り保守契約に加入することができます。
会社名(商号)必須
会社名(フリガナ)必須
会社電話番号必須
例:03-1234-4567 (半角数字)※ハイフンあり
会社FAX番号必須
例:03-1234-4567 (半角数字)※ハイフンあり
事業内容必須
年商(万円)必須  万円
契約者住所(本店所在地) 必須 郵便番号  例:1239874 (半角数字)※ハイフン不要
都道府県 
市区町村番地

ビル・マンション名・部屋番号

会社URL (無い場合は省略可)
※httpから入力
代表者氏名必須
代表者氏名(フリガナ)必須
代表者性別必須 男 
代表者生年月日必須
※西暦 例:1968年4月2日
代表者住所 必須 郵便番号  例:1239874 (半角数字)※ハイフン不要
都道府県 
市区町村番地

ビル・マンション名・部屋番号

資本金(万円)必須  万円
設立年月日(開業年月日)必須
※西暦 例:1995年6月15日
当期利益(万円)必須  万円
従業員数必須  人
店舗数必須  店舗

運営ご担当者様情報(株式会社ブロードリーフからご連絡差し上げる際のご担当者様)
運営ご担当者名必須
運営ご担当者名(フリガナ)必須
所属部署名/役職名必須
運営ご担当者電話番号必須
例:03-1234-4567 (半角数字)※ハイフンあり
運営ご担当者FAX番号必須
例:03-1234-4567 (半角数字)※ハイフンあり
運営ご担当者E-Mail
※端末用アプリのログインIDとしても使用します。必須
※PCからのメールが受信可能なアドレスをご入力ください。
例:example@bradleaf.co.jp (半角英数字)
運営ご担当者E-Mail(確認用)必須
例:example@bradleaf.co.jp (半角英数字)

店舗情報(店舗名は会員のご利用代金明細書に表示されます。会員よりお問い合わせがあった場合、店舗情報をご案内いたします。郵送物は店舗に送付しますが、売上明細はWEBでご確認いただきます。)
店舗名必須
店舗名(カナ)必須
店舗名(英字)必須
店舗所在地 必須 郵便番号 例:1239874 (半角数字)※ハイフン不要
都道府県 
市区町村番地

ビル・マンション名・部屋番号

店舗URL (無い場合は省略可)
※httpから入力
業種(取扱商品・サービス)必須
例:整備
営業状況必須 営業中  開業前
店舗開業予定日
※開業前の場合のみ入力 西暦 例:1995年6月15日
申込端末台数(据置用のみ)必須  台
営業時間必須  時から  時まで ※24時間表記
店舗電話番号必須
例:03-1234-4567 (半角数字)※ハイフンあり
店舗FAX番号必須
例:03-1234-4567 (半角数字)※ハイフンあり

【振込金融機関情報】売上代金の振込をさせていただく金融機関口座をご指定ください。ご記入に不備がございますと、確認のためのお手続きに時間がかかり、振込予定日にお振込ができない場合がございますので、ご送信前に必ず今一度ご確認ください。 金融機関コードや支店コードはこちらから検索できます。
取引口座必須
※ブロードリーフからの売上代金の振込みをさせていただきます。
※端末保守加入希望のお客様は引き落としをさせていただきます。
※初めてのお取引の場合は改めて担当者よりご連絡いたします。
金融機関名必須
金融機関コード必須
支店名必須
支店コード必須
口座種別必須 普通預金  当座預金
口座番号必須
※半角数字
口座名義必須
口座名義(フリガナ)必須

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